Příčiny pomočování (enurézy)

Výskyt problému
Noční pomočování (primární noční enuréza) se vyskytuje asi u 15 - 20 % pětiletých, 10 % sedmiletých a 3 % dvanáctiletých dětí. Ve věkové skupině 4 - 6 let jsou rovnoměrně zastoupeni chlapci i dívky, dále pak klesá zastoupení děvčat tak, že okolo 14. roku věku představují pouze třetinu postižené populace.
U 20letých lidí trpí pomočováním asi 1 % populace. Do dospělosti přetrvává noční pomočování asi
u půl až jednoho procenta pacientů, z čehož vyplývá, že v ČR žije více než 75 000 dospělých enuretiků. Seriozní výzkumy jsou v této oblasti komplikované, k enuréze se nerady přiznávají 10leté děti, natož dospělí. Většina dospělých enuretiků (osob trpících enurézou) se pomočuje sporadicky.

Primární, sekundární pomočování nebo inkontinence?
Noční pomočování se projevuje nejčastěji jako porucha schopnosti udržet moč ve spánku. Jedná se o neuvědomělé močení nejen v noci, ale i přes den (např. při poledním spánku). Trvá-li tento problém bez přerušení od nejútlejšího věku, mluvíme o tzv. primární noční enuréze. Primární noční enuréza je biologický, vývojově podmíněný fenomén, který neohrožuje tělesné zdraví dítěte. U enuretiků je typické vyprázdnění celého objemu močového měchýře. Přes den nemají takto postižené děti většinou žádný problém, netrpí močovou infekcí, močí zcela volně (primární monosymptomatická enuréza).

Méně často nastupuje pomočování po delším období bez pomočení, v takovém případě se jedná o sekundární enurézu. Na rozdíl od primární enurézy je příčina sekundární enurézy většinou psychická (rozvod rodičů, narození sourozence, nástup do školy).

U enuretiků je typické vyprázdnění celého objemu močového měchýře. Přes den nemají takto postižené děti většinou žádný problém, netrpí močovou infekcí, močí zcela volně (primární monosymptomatická enuréza).

Lékař by měl mít na zřeteli organickou nebo neurogenní příčinu pomočování, při které děti mohou umočovat i přes den (mimo spánek), zvláště pokud mohou trpět i močovou infekcí. Pomočování v bdělém stavu přes den je nutno označovat za inkontinenci a ne za enurézu. Takoví pacienti by měli být hned na začátku vyšetřeni podrobněji než děti, které se pomočují jen v noci.

Nejčastější příčina nočního pomočování: málo vazopresinu
K nočnímu pomočování může vést celá řada příčin. Jednou z nejčastějších příčin je nerovnováha mezi kapacitou močového měchýře a množstvím moče vytvořené v průběhu noci. V průběhu prvních 6ti let dítěte dozrává nejenom reflektorická regulace močení, ale také hormonální regulační systém produkce moče; ten zabezpečuje, že v průběhu spánku vytváříme ve srovnání s denní bdělou fází zhruba poloviční množství moče. U části dětí se nástup této regulační funkce opožďuje v souvislosti se sníženou noční tvorbou hormonu vazopresinu. Tyto děti pak v noci produkují nepřiměřeně velké množství moče. Funkce močového měchýře u většiny dětí s primární monosymptomatickou enurézou bývá normální, jen u některých z nich kapacita měchýře nedostačuje k tomu, aby udržela vytvořené nadměrné množství moče.

Tvrdý spánek a genetika
Nočním pomočováním trpí často děti s mimořádně tvrdým spánkem. U všech pomočujících se dětí je dočasně nevyzrálá budící reakce mozku na signály, které mu naplněný měchýř vysílá. Rodiče enuretiků často popisují až somnambulní projevy (náměsíčnost), kdy dítě v polospánku odchází na WC a ve stejném stavu také močí a opět uléhá na lůžko.
Pravděpodobnost postižení potomka stoupá s četností výskytu symptomu v rodině. Bylo prokázáno, že pomočováním je postiženo až 45 % dětí, u nichž jeden rodič trpí enurézou. Děti rodičů, kteří jsou oba enuretici mají 77% pravděpodobnost, že se jim tento problém nevyhne.

Kdy vyhledat lékaře
Zhruba do 5 let věku není nic mimořádného, že se dítě někdy pomočí, protože reaktivita mozkových center na signály z naplněného měchýře teprve dozrává. Když však příhody přetrvávají i po 5. roce dítěte, je vhodné konzultovat problém s dětským lékařem. Vyšetření není bolestivé, léčebná opatření jsou dostupná a dítě může být během krátké doby bez problémů.

Průběh vyšetření
Prvotní vyšetření provádí dětský lékař v místě bydliště, ten pacienta poté odesílá podle výsledků úvodního vyšetření k dětskému nefrologovi nebo v případě, že se jedná o komplikovanější formu dysfunkce, k dětskému urologovi. Asi u 25 % postižených dětí lékař zjišťuje cílenými dotazy
i nějakou jinou obtíž (denní umočování, časté močení, infekce močových cest, přerušovaný proud moče).

Evidence moči a tekutin
Lékař se vždy zajímá o historii obtíží, detaily příznaků a návyků při močení. K upřesnění těchto údajů má za úkol dítě za pomoci rodičů vyplňovat tzv. pitnou a mikční kartu, do které se zapisuje frekvence a objem přijatých tekutin, objemy a frekvence močení a epizody pomočení. Toto měření má probíhat doma za standardních podmínek, kdy jsou děti bez stresu a v dobré kondici, nejlépe 2 - 3 víkendy. Pro lepší přehled funguje dětský deníček pomočování (kalendář mokrých a suchých nocí), ve kterém si po každé noci bez pomočení dítě nalepí do kalendáře obrázek sluníčka, za vlhkou noc mráček.

Způsoby léčby
Základem léčby je úprava příjmu tekutin a močení spolu s podáváním léků snižujících noční tvorbu moči. Tyto léky s téměř okamžitým účinkem nahrazují nedostatek vazopresinu a jsou úspěšně používány v léčbě enurézy již téměř dvacet let. Podávají se většinou těsně před spaním formou spraye do nosu nebo rozpustných tablet. Rodiče dětí, u nichž je navržen tento typ léčby, mají být informováni, že jejich potomek nesmí již hodinu před podáním a osm hodin po podání léků přijímat žádné tekutiny.

Další skupinu tvoří léky oslabující křečovité stahy močového měchýře. Tato léčba se podává u dětí se složitějšími formami poruchy funkce močových cest, spojenými s jejich vyšší aktivitou a často
i denními problémy.

Při nefarmakologické léčbě se používá signalizační zařízení, tzv. enuretický alarm. Jde o senzor určený do lůžka či prádla dítěte, který by měl při kontaktu s tekutinou (močí) zvukovým signálem dítě probudit. Pro úspěšnou léčbu je však třeba, aby dítě po zaslechnutí signálu okamžitě vstalo a domočilo se na WC. Tato varianta léčby není tolik oblíbená, protože zvukový signál probudí celou rodinu včetně sousedů.

Noční pomočování je časté u dětí mezi 5-15 lety, takže je třeba přizpůsobit léčebný přístup věku dítěte. Samovolně se problém vyřeší každým rokem zhruba u 15 % pomočujících se dětí i bez léčebných opatření.

Budit či nebudit?
Rozhodnou-li se rodiče aktivně řešit noční pomočování, je prvním předpokladem odstranění dětských plenek na noc. Pleny na noc sice zachrání lůžko před prosáknutím moče, ale nepomohou dítěti k řešení problému. Dítě by se mělo před usnutím pořádně a bez spěchu vymočit. Existují stále různé názory na noční buzení k vymočení. Buzení může přinášet úlevu v rodině, ale nemá dlouhodobě příznivý efekt na řešení obtíží, je tedy „kosmetickým řešením mokrého prostěradla“. Úplné probuzení dítěte je obtížně dosažitelné a nezdá se být zásadní.

Promluvme si o tom…
Pomočování může být velmi stresujícím momentem pro dítě. Zavést na toto téma rozhovor může být velmi obtížné zvlášť v pozdějším věku, kdy si dítě více uvědomuje svou jinakost. K otevření hovoru na toto téma mohou rodiče využít některé z následujících tipů:

• Rozhovoru o pomočování by měl být věnován dostatek času, aby dítě mělo libovolný prostor k vyjádření svých obav, strachů i otázek.
• Nerušeni a v soukromí: rozhovor s dítětem nesmí nikdo rušit, aby se dítě cítilo v bezpečí, když bude o svém problému mluvit nahlas.
• Nenucená zábava: doporučuje se využít nějakou aktivitu, která dítě potěší a pomůže mu uvolnit se k přátelskému rozhovoru.
• Dohodnutá opatření: společná dohoda na krocích, které mohou pomoci k suchým nocím, např. že dítě nebude pít pozdě večer, zvláště ne perlivé ani kofeinové nápoje po 18. hodině.
• Povzbuzení: pochvala za vedení kalendáře mokrých a suchých nocí dítěti pomůže mít přehled o svém stavu.

Užitečná doporučení pro rodiče pomočujících se dětí:

• DOHLÉDNĚTE, aby se dítě šlo pravidelně vymočit před ulehnutím do postele.
• ZAJISTĚTE snadný přístup k WC a nechte případně rozsvíceno.
• POVZBUZUJTE dítě k pití během dne tak, aby lépe dokázalo rozpoznávat pocit plného měchýře a zároveň vypilo základní denní potřebu tekutin ještě před večerem.
• NEDOVOLTE dítěti konzumaci kofeinových a šumivých nápojů před spánkem, protože zvyšují produkci moče a dráždivost močových cest.
• ZABEZPEČTE dítěti dostatek ovoce (zejména brusinkových a borůvkových extraktů), zeleniny, jogurtů, celozrnného pečiva a tekutin během dne. Předejdete tak zácpě, která se může spolupodílet na nočním pomočování.
• ZAPOJTE dítě do výměny mokrého ložního prádla a pyžama, může mu to pomoci vyrovnat se s problémem.
• PŘIPOMEŇTE dítěti ranní sprchu nebo koupel, když se v noci pomočilo. Předejte tak posmívání ze strany spolužáků.
• PAMATUJTE, že noční pomočování není chyba rodičů ani dítěte.
• SNAŽTE SE zabránit konfliktu, hněvu i trestání kvůli němu.
• BUĎTE trpěliví, laskaví, buďte dítěti oporou.
• VYSAZOVÁNÍ na záchod v první polovině noci je možnou cestou k dosažení suchého prádla, ale z dlouhodobého pohledu není dobrou strategií k překonání nočního pomočování.

MUDr. Zdeněk Dítě
Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Více informací o nočním pomočování najdete na www.nocvsuchu.cz.
zdroj: Quent