Náplast při léčbě bolesti

Dnešní medicína je schopna zmírnit bolest na dobře snesitelnou míru u více než 95 % pacientů. Skutečná úspěšnost léčby je však v ČR podstatně nižší (některé průzkumy naznačují, že bolest je dobře mírněna pouze u 30-50 % pacientů). To je způsobeno neznalostí pacientů, jejich blízkých i lékařů. Možnosti účinné léčby bolesti nejsou příliš známy a navíc zde přetrvávají zažité mýty o užívání některých léků. Svou vinu na tom má i nevhodný způsob komunikace lékaře s pacientem. Mnozí pacienti se navíc nesprávně domnívají, že jejich bolest je neléčitelná.

JAK DĚLÍME BOLEST Podle trvání ji můžeme dělit na bolest akutní a chronickou:

Akutní bolest přímo souvisí s vyvolávající příčinou a je zpravidla spojena s dalšími reakcemi organismu, jako bušení srdce, zvýšený krevní tlak, pocení, úzkost atd. Je řešena v rámci různých onemocnění všemi medicínskými obory a její léčba bývá jednoznačná a efektivní, tj. bolest ustává, je-li tkáňové poškození zhojeno.

Chronická bolest není doprovázena podobnými reakcemi jako bolest akutní, protože nemocný se na bolest adaptuje, zvykne si na ni. Její léčba je složitější a většinou je nutné spojení sil odborníků různých specializací. Čím déle se otálí s vhodnou terapií, tím hlouběji se bolest zavrtává do paměti nervových buněk. Chronická bolest nemá žádnou pozitivní funkci a je třeba ji účinně léčit.

TŘI STUPNĚ BOLESTI Bolest je subjektivní a každý ji vnímá jinak. Pro její úspěšnou léčbu je důležité správné vyhodnocení míry bolesti. Nejčastěji je k měření síly bolesti používána vizuální analogová škála (stupnice VAS). Pacient na této stupnici označí, kam by zařadil svou bolest z hlediska její síly od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší bolest, jakou si dovede představit).

Podle intenzity bolesti jsou nasazována analgetika různého stupně účinnosti:

Slabá bolest (VAS menší než 4) Při slabé bolesti je doporučeno podávání volně prodejných analgetik s účinnými látkami: paracetamol, kyselina acetylsalicylová a další protizánětlivé léky.

Střední bolest (VAS 4 - 6) V případě neúspěchu podávání výše uvedených analgetik nebo při střední bolesti se navíc podávají slabé opioidy a adjuvancia. Do skupiny slabých opioidů se počítá kodein, dihydrokodein, tramadol, tilidin a opioidní látky jako nalbufin, butorfanol, pentazocin. Slabé opioidy mají stropový efekt (další zvyšování dávky nad určitý limit již nevede ke zlepšení účinku).

Silná bolest (VAS 7 - 10) Analgetika třetího stupně jsou indikována při silné bolesti a při neúspěchu analgetik druhého stupně. Rozdíl je pouze v síle opioidů; silné opioidy nemají stropový efekt. Po jejich delším podávání vzniká fyzická závislost, naopak psychická závislost je vzácná. Mezi silné opioidy patří morfin, hydromorfon, oxykodon, fentanyl a buprenorfin.

HROZÍ ZÁVISLOST? Psychická závislost je již spojena s poruchami chování a s naléhavým vyhledáváním drogy Riziko vzniku takovéto závislosti je však při léčbě opioidy minimální. Neoprávněná obava z používání opioidů, tzv. opiofobie, má za následek nedostatečnou léčbu bolesti. Opioidní analgetika nejsou zdaleka určena jen pro konečnou fázi nemoci; jsou důležitá všude tam, kde slabší analgetika nestačí. Dnes jsou běžnou součástí terapie i u nenádorových bolestí. Předepsání opioidů není v ČR nijak významně omezováno. Každý praktický lékař může předepsat jakýkoli typ opioidu.

ZPŮSOBY PODÁVÁNÍ ANALGETIK Léky proti bolesti se podávají různým způsobem. Nejznámější rozdělení způsobu podávání je na neinvazivní a invazivní. Neinvazivně znamená ústy, přes kůži, nebo do konečníku. Patří sem tablety, kapsle, kapky, sirupy, čípky a náplasti. U tablet navíc existují formy s krátkým, nebo pomalým účinkem, tzn., že se mohou užívat v různě dlouhých intervalech. U náplastí je důležité vědět, že nástup jejich účinku je velmi pozvolný (až 24 hod.) a i po úplném odstranění náplasti účinek ještě dlouho přetrvává (zhruba 17 hod.).

Nevýhodou podávání léků na bolest ústy je např.: nepříjemná chuť léku, dráždění žaludeční sliznice. Vstřebávání léku z některých perorálních forem v trávicím systému může být ovlivněno různými faktory: chemickými vlastnostmi léčiv a mírou naplnění žaludku (může dojít k podráždění sliznice žaludku). Dalším faktorem je současná konzumace alkoholických nápojů či perlivých vod nebo sycených limonád, které zrychlují vstřebávání. Nejznámějším a nejvíce užívaným perorálním silným opioidním analgetikem je morfin. V léčbě bolesti ale existuje perorální forma, která tyto nedostatky eliminuje – OROS tableta s účinnou látkou hydromorfon. Přesto jsou náplasti pro léčbu bolesti důležitou alternativou pro pacienty, kteří mají s příjmem perorálních forem obtíže, nebo je u nich příjem tablet z nějakého důvodu kontraindikován.

NÁPLAST – DŮLEŽITÁ ALTERNATIVA V LÉČBĚ CHRONICKÉ BOLESTI Důležitou zásadou podávání analgetik tkví v tzv. neinvazivní formě. Do popředí se stále více dostávají léky s pomalým uvolňováním účinné látky, které je možno užívat v dlouhých intervalech, přičemž jejich účinek musí být dostatečný po celou dobu. Z těchto důvodů je transdermální podání analgetik jednou z nejvhodnějších forem.

Z náplasti se lék postupně uvolňuje do organizmu přes nepoškozenou kůži, a to po dobu 72 hodin. Účinnou látkou v náplasti není morfin, ale fentanyl nebo v menší míře buprenorfin, který má ale určitá omezení díky povaze obsažené účinné látky. Náplasti využívají moderní matrixový systém náplasti, u nějž je účinná látka přímo v adhezivní vrstvě. Náplast se mění zpravidla každé 3 dny a oproti morfinu má výhodu v menším výskytu nepříjemných vedlejších příznaků - zácpy či únavy.

Ačkoliv má náplast pomalejší nástup účinku, díky stabilnímu zásobování těla účinnou látkou zůstává hladina analgetika v organizmu vyrovnaná. Výhodami této aplikace je, že nalepení náplasti je bezbolestné (na rozdíl od injekce), účinná látka obchází zažívací trakt a nezatěžuje játra tolik jako tabletová forma. Náplast je vhodná pro všechny pacienty s chronickou bolestí vyžadující léčbu opioidy. Léčba chronické bolesti je při použití náplasti účinná již při nízké dávce léku a často je doprovázena nižším výskytem vedlejších účinků ve srovnání se standardní perorální léčbou.

autor: MUDr. Eduard Hájek onkolog