Mentální anorexie byla popsána již v roce 1694 anglickým lékařem Richardem Mortonem. Další poměrně přesné popisy se objevily v 19. století, kdy tuto poruchu zachytil William Gull a Charles Laseque. Mentální bulimie má v lékařské literatuře historii kratší. Jako specifický syndrom byla popsána Bernardem Russelem v roce 1979 a v roce 1980 se tento syndrom objevil v americké klasifikaci nemocí (DSM-III). Současná mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-10), kterou používáme u nás, obsahuje syndrom mentální anorexie a mentální bulimie. Někteří autoři tyto syndromy striktně neodlišují a vymezují pojmy jako bulimarexie nebo tzv. syndrom jídelního chaosu.
Jisté je, že u řady pacientek s mentální bulimií předcházelo období mentální anorexie, vůlí omezovaného příjmu potravy. V průběhu života se může mentální anorexie a bulimie střídat. Jde o onemocnění, jehož výskyt se začal rozšiřovat přibližně od poloviny 20. století. Jednotlivé případy byly sice popsány i dříve, avšak ke zvýšení výskytu došlo v posledních desetiletích. Je otázkou, s čím souvisí takový rozvoj onemocnění v naší době. Bývá dáván do souvislosti s relativním nadbytkem potravy, posunem ideálu krásného lidského těla směrem k větší štíhlosti a k tzv. západním životním hodnotám, jako je výkon, úspěch a důraz na individualitu a sebekontrolu. Pokud hovoříme o tom, že jde převážně o ženské a dívčí onemocnění, pak je nutno připomenout, že u chlapců a mužů se vyskytuje rovněž, přibližně v poměru 1:10.
Onemocnění během svého vývoje změnilo do značné míry svůj charakter. Zatímco v šedesátých a sedmdesátých letech minulého století převažovala zejména mentální anorexie (pamětníci si ještě pamatují známou modelku Twigy), v letech osmdesátých a devadesátých se setkáváme mnohem více s mentální bulimií. Společným jmenovatelem obou forem je touha zůstat štíhlou a většinou nesprávná představa o vhodné hmotnosti, samozřejmě směrem k nižší váze.
Kromě případů plně klinicky rozvinutých existuje ještě více pacientů, kteří trpí subklinickou formou poruchy příjmu potravy, drží časté nebo trvalé diety, případně se přejídají a následně zvracejí; jejich obtíže však nedostoupí tak daleko, aby byly diagnostikovány a léčeny. Subklinické varianty poruch příjmu potravy se vyskytují u žen velmi často (některé práce uvádějí až 80 % žen) a ukazují na to, že většina žen prožívá vnitřní konflikty v identifikaci s vlastním tělem a jeho podobou.
Rizikové faktory vzniku poruch příjmu potravy
Příčiny poruch příjmu potravy představují vzájemnou interakci biologických, psychologických, rodinných a sociokulturních faktorů. Rizikové faktory významné pro vznik poruchy mají kumulativní charakter. Odlišení determinujících rizikových faktorů od vlastních projevů poruchy, vázaných na malnutrici a specifickou psychopatologii, je nesnadné zejména u pacientek s delším trváním poruchy. Některé rizikové faktory mohou být společné pro všechny formy poruch příjmu potravy (např. sociokulturně podmíněné zaměření na tělo, štíhlost a diety), jiné rizikové faktory mohou být specificky vázané na odlišné formy poruch příjmu potravy (např. rozdílné osobnostní a rodinné vzorce u anorektických nebo bulimických pacientek). Rizikovým faktorem jsou traumatické zážitky, spojené s tělem, jídlem a sexualitou. Tyto zážitky mohou působit v koincidenci s vývojovým obdobím, kdy např. nevhodný sexuální zážitek může být v mladším školním věku potlačený a v nastupující adolescenci se začne připomínat s obnoveným traumatizujícím dopadem na prožívání těla a jeho sexuálních projevů.
Biologické faktory
Biologické faktory spolupodmiňují projevy onemocnění a představují rizikový moment poruchy, který nabývá na významu až v souhře s faktory psychosociálními. V kontextu biologických faktorů důležitých při vzniku onemocnění hrají roli následující rizikové okruhy:
Hereditární okolnosti představují riziko, které je zřetelnější v rodinách s výskytem depresivních poruch, závislostí a obezity. Genetické studie ukazují až 50% konkordanci pro anorexii u jednovaječných dvojčat a 10% u dvojčat dvouvaječných (ta je stejná jako u sourozenců).
Individuální tělesné charakteristiky představují riziko vzniku poruchy v následujících případech:
1) Ženské pohlaví. Jde o riziko, které má relativně samostatné postavení, jež není vázáno jen na měnící se kulturní a společenské okolnosti.
2) Hruškovitá distribuce uložení tuku v těle. Rozložení tuku v pase a hýždích zřetelně koreluje s nespokojeností s tělem u dívek s poruchou příjmu potravy.
3) Vysoký index hmotnosti těla (pro tuk). Tento index má silnou genetickou vazbu a představuje zřetelný rizikový faktor pro vývoj bulimie.
Hormonální vlivy jsou často diskutovaným tématem. Nabízí se otázka, v jaké míře jsou změny zjišťované u poruch příjmu potravy výsledkem základní neuroendokrinní abnormality a v jaké míře jsou způsobeny hladověním. Podobně jako u jiných psychosomatických syndromů je i porucha příjmu potravy provázena dysfunkcí hormonálních vztahů hypotalamu a hypofyzogonádové osy. Změny metabolismu, které jsou vázány na hlad, regulaci pocitu sytosti, nálady a kontrolu impulzů, mohou přetrvávat i po období úpravy hmotnosti. Například pacientky s restriktivní anorexií potřebují více energie k udržení denní váhy než bulimičky. Tyto rozdíly přetrvávají měsíce po konsolidaci hmotnosti. Některé změny tělem vytvářených látek v organismu pravděpodobně předcházejí vývoji poruchy. Některé zvracející bulimičky mají zvýšené plazmatické hladiny endorfinů, což by mohlo naznačovat, že jejich úleva po zvracení je takto zprostředkována premorbidními ukazateli. Dále při hladovění dochází k biochemickým změnám, které mají vztah k depresi. Antidepresiva ovlivňující metabolismus některých přenašečů nervových vzruchů jsou často účinná u bulimiček.
Psychologické faktory
Psychologické faktory, které můžeme pro vznik poruchy příjmu potravy pokládat za rizikové, se týkají zejména osobnostních rysů, regulace afektů, způsobu kognitivního zpracování informací a vazbového chování. Uvádějí se odlišné osobnostní charakteristiky u pacientek s mentální anorexií a bulimií. Anorektičky bývají úzkostné, emocionálně inhibované, perfekcionistické, zaměřené na výkon. Oproti tomu bulimičky bývají impulzivní, s projevy emocionální lability, s tendencí k depresi a sebepoškozování. Významný rozdíl bývá zmiňován ve způsobu regulace afektů (od inhibující tendence u anorektiček po nekontrolované afektivní projevy u bulimiček). Problémy v kognitivním zpracování informací se vztahují např. ke změnám ve vnímání vlastního těla nebo ke kognitivním aspektům tzv. černobílého myšlení. Typické projevy se vyskytují v oblasti vývojové separace a individuace, kdy je na vazbovém chování patrné silné, závislé a často ambivalentní obsazení emočně významných druhých osob.
Rodinné okolnosti
Rodinné okolnosti jako rizikový faktor vzniku poruchy příjmu potravy bývají nejčastěji vyjádřeny problematickou rodinnou interakcí. Současné práce již nesměřují tolik k osobnostním charakteristikám rodičů, ale ke způsobu, jakým se v rodině komunikuje. Jde jednak o formální znaky komunikace, jednak o obsah komunikace (např. zaměření na jídlo, diety, štíhlost). V této souvislosti připomínáme, že se již setkáváme s poruchami příjmu potravy v druhé generaci, tedy s rodinami, v nichž matka v minulosti touto poruchou trpěla a dosud je zaměřena na štíhlost, dodržování diet a tzv. zdravou stravu. Toto zaměření pak přenáší na své děti. Formální způsob komunikace může odlišovat rodiny s anorektickým dítětem (uzavřené, rigidní rodiny s důrazem na perfekcionismus a výkonnost) od rodin bulimických pacientek (rodiny se znaky dezorganizace, nedostatečně pečující o děti). Zvláštní problém představuje zkušenost sexuálního zneužití v rodině, která byla spojována zejména se vznikem mentální bulimie.
Sociokulturní podmínky
Sociokulturní podmínky představují nepochybně jeden ze sice nespecifických, ale velmi důležitých rizikových faktorů pro vznik poruchy příjmu potravy. Současné práce předkládají údaje o zvyšujícím se výskytu poruch příjmu potravy v zemích západního světa v posledních desetiletích. Sociokulturní zaměření na štíhlost, diety, sebekontrolu a sebeovládání, prezentace ideálu krásy v časopisech pro ženy a dívky ovlivňuje i dívky mladšího věku. Ohroženy jsou zejména tzv. rizikové skupiny (gymnastky, baletky, modelky).
Vyvolávající faktory
Výše uvedené rizikové faktory představují jak celospolečenské (sociokulturní), rodinné (rodinná konstelace), tak individuální (např. osobnostní charakteristiky) pozadí pro rozvoj mentální anorexie a mentální bulimie. Kromě těchto faktorů můžeme někdy zjistit individuální vyvolávající příčiny. Takovou bezprostřední příčinou mohou být traumatizující zážitky, které mají rozličné psychosexuální souvislosti.
Interakce rizikových faktorů a důsledků poruchy
Klinický obraz poruchy příjmu potravy, mentální anorexie nebo mentální bulimie je dán také interakcí premorbidních faktorů s projevy onemocnění. Již samo hubnutí a stav nedostatečné výživy ovlivňuje psychické prožívání. Tento vliv byl prokázán například tzv. Minnesotským pokusem, kdy skupina zdravých mužů podstoupila z experimentálních důvodů několikaměsíční hladovění a ztratila v průměru 25 % své původní hmotnosti. Tito muži pak vykazovali změny v psychice a chování velmi podobné mentální anorexii.
Ve své klinické praxi jsme se opakovaně setkali s případy atypické mentální anorexie, která se rozvinula na bázi somatického onemocnění (např. průjmového) spojeného s úbytkem hmotnosti. U těchto dívek se přes popírání aktivní snahy zhubnout rozvinul jinak vcelku typický obraz mentální anorexie s odmítáním jídla, manipulací s ním, navozování zvracení atd. Dalšími vzájemně se ovlivňujícími faktory jsou rodinné vztahy. Premorbidní situace v rodině je onemocněním dále negativně ovlivňována, a nezřídka dojde k postupné devastaci vztahů. Asi málokterá porucha (snad kromě toxikomanie) zasahuje tak významně do rodinných vztahů jako mentální anorexie nebo bulimie. Pokud jsou jako rizikové faktory uvedeny osobnostní charakteristiky jako úzkostnost, perfekcionismus, emocionální inhibovanost a zvýšená ctižádostivost, pak se v průběhu rozvoje mentální anorexie tyto rysy často ještě podstatně zvýrazňují.
Diagnostický proces
Diagnostika poruch příjmu potravy se na první pohled zdá velmi jednoduchá. Klasifikace duševních poruch obsahuje kritéria, na jejichž základě můžeme poruchu diagnostikovat. Diagnostický proces však není samoúčelný. Bylo by málo užitečné, kdybychom zůstali pouze u diagnózy klinického syndromu poruchy příjmu potravy. Diagnostický proces by měl přinést dostatek informací, na jejichž základě můžeme navrhnout a realizovat účinnou terapeutickou strategii. Pro účinnou terapeutickou intervenci potřebujeme vědět více o osobnosti pacientky a dalších biopsychosociálních okolnostech. Diagnostický proces u těchto pacientek či pacientů by měl využívat možností, které přináší tzv. víceosá diagnostika. Znamená to, že se zajímáme nejen o klinický syndrom poruchy příjmu potravy, ale také o to, jaká pacientka tímto syndromem trpí, v jakých psychosociálních okolnostech žije, jak vypadá její somatický stav, jaký stres prožívá a také – jaký je její postoj k léčbě. Kromě tzv. objektivních dat se zaměřujeme na charakteristiku subjektivního, vnitřního světa a způsoby, kterými se pacientka vyrovnává se stresem. Snažíme se rozumět předchozí traumatizaci a zraňujícím zážitkům, i když musíme být opatrní, abychom nezjednodušovali spojení mezi prožitými traumaty a poruchou příjmu potravy. Prožitá traumata představují rizikový faktor, který oslabuje proces zdravé adaptace, ale jednoznačné příčinné spojení mezi typem traumatu a poruchou příjmu potravy obvykle nenacházíme. Diagnostický proces vyžaduje nejen znalosti v oblasti patologie poruch příjmu potravy, ale také komunikační dovednosti v interakci s pacientkou, případně i s její rodinou. Cílem diagnostického procesu je tedy nejen klasifikace klinického syndromu, ale také hypotéza o dynamickém fungování na pozadí osobnosti, interpersonálních vztahů a psychosociálních stresujících okolností. Terapie není cílena pouze na poruchu příjmu potravy, ale též na okolnosti, které mají charakter rizikových faktorů. Situace, kdy se poprvé pacientka setkává s lékařem nebo psychologem, může mít velký vliv na její další spolupráci a motivaci pro léčbu.
Terapeutický přístup
Postoje pacientek k léčbě bývají přinejmenším ambivalentní. Uvádí se, že poruchy příjmu potravy mají charakter závislosti a změnit patologické chování i vnitřní postoje k jídlu a vlastnímu tělu je stejně těžké, jako je tomu u pacientů, kteří jsou závislí na návykových látkách.
Terapeutický přístup k osobám, které trpí poruchou příjmu potravy, nabízí řadu možností. Na počátku léčby bývá důležité rozhodování o tom, zda má pacientka podstoupit léčbu v nemocnici, nebo zda je indikována léčba ambulantní formou. Hospitalizační léčba je indikována zejména tehdy, je-li pacientka vyhublá a jsou-li zřetelné somatické následky poruchy, má tedy abnormní jídelní chování, je-li patrná depresivní porucha a je-li zřejmé, že případná předchozí ambulantní léčba byla neúspěšná. V případech mentální bulimie je hospitalizace indikována podobně, i když v tomto případě nejde o přímé ohrožení života.
V průběhu hospitalizace mívá charakter léčby multimodální charakter, který kombinuje více přístupů a v ideálním případě se snaží o vytvoření individuálního terapeutického plánu. Většinou se kombinují přístupy odvozené od kognitivně-behaviorálního přístupu, dynamického přístupu a přístupu systemického. Z forem terapie se nejčastěji uplatňuje režimová léčba, psychoterapeutické skupiny, individuální terapie a rodinná terapie. Obsah bývá zaměřen nejen na samotnou poruchu příjmu potravy, její zvláštnosti a významy, ale také na osobnost pacientky, její vztahy k důležitým lidem, způsoby, jakým se vyrovnává se stresem, neuvědomované souvislosti. Může se ukázat, že je prospěšná rodinná terapie, zvláště u dívek a mladých žen, pro které je obtížné odpoutat se od vlastních rodičů. Užitečné bývají relaxační techniky, arteterapie, muzikoterapie. Farmakoterapie není kauzální léčbou, ale má svou užitečnost zejména v případech, kdy pacientky prožívají výraznější depresi a úzkost. Hospitalizace je časově omezená a v podstatě představuje zvládnutí kritického stavu. K plné úzdravě obvykle nestačí. Pokračování terapie v ambulantních podmínkách bývá nezbytné. V procesu léčby může kolísat motivace pacientek k léčbě.
Příklady onemocnění
Čtyřiadvacetiletá středoškolačka v invalidním důchodu. Mentální anorexií trpí asi od šestnácti let. Stav se postupně zhoršuje, přestože ukončila střední školu, nebyla schopna vydržet v zaměstnání. Žije u rodičů. Má přítele, s nímž nežije sexuálně, nemá o sexualitu zájem a stydí se za to, jak vypadá. Při výšce 163 cm má zhruba 34–36 kg. Spontánní menstruaci nemá už několik let. Byla opakovaně hospitalizována v různých zdravotnických zařízeních, do ambulantní léčby dochází nepravidelně. Při rozhovoru v průběhu poslední hospitalizace sděluje, že ví, že se musí léčit, rodiče se na ni zlobí, nechápou ji, protože si chce vařit sama vegetariánskou stravu, odmítá jíst, co uvaří matka. Sama uvádí, že se snaží jíst, ale má tělesné potíže, za které nemůže. Většinu dne se zabývá jídlem, rozmýšlí, co bude jíst, počítá kalorie, shromažďuje nízkokalorické recepty.
U této pacientky jde o déletrvající poruchu příjmu potravy, s ambivalentní motivací pro léčbu. Porucha má negativní dopad na životní styl, fixuje vazbu na původní rodinu a znemožňuje dosažení vývojových úkolů v dospělosti, jako je odpoutání se od primární rodiny, nalezení pracovní a psychosexuální zralosti. Změna je obtížná pro nedostatek motivace a přítomnost sekundárních zisků z nemoci. Cílem počáteční terapeutické intervence je zvýšit motivaci pro léčbu.
Osmatřicetiletá úspěšná vysokoškolačka, vdaná, s třináctiletou dcerou. Trpí mentální bulimií, což vychází najevo až v průběhu psychoterapie, do které přišla pro poruchy spánku. Přejídat se a zvracet začala na vysoké škole, bydlela na vysokoškolských kolejích a její spolubydlící se také přejídala a zvracela. Potíže měly v průběhu života kolísavou intenzitu. Nikdy nebyla nápadně hubená, ale její váha nikdy nepřesáhla 48 kg při výšce 167 cm. Povahově byla vždy perfekcionistická, skvělá studentka, pracovala v charitativní organizaci. Nyní je úspěšná v zaměstnání. Manžela si váží, ale má problémy v prožívání sexuality. V současnosti se obtíže charakteru mentální bulimie zvýraznily v souvislosti s konfliktem s dospívající dcerou, která chce držet dietu. Za svoje potíže se stydí, a třebaže je manžel zčásti informován, nechce se mu svěřovat.
Pacientka dlouho poruchu příjmu potravy skrývala. Pro léčbu se rozhodla tehdy, když viděla, že podobnými potížemi začíná trpět její dcera. Psychoterapeutická léčba se ukázala jako plně indikovaná, pacientka byla po počátečním období plném nejistot schopná dobře spolupracovat a využít možností, které psychoterapie nabízí. U pacientky působila prognosticky pozitivně zejména motivace pro léčbu, dobrá inteligence, osobnostní kreativita a vztahy s blízkými.
Poruchy příjmu potravy představují problematiku typickou pro současnou dobu. Příčiny onemocnění jsou vícečetné, pocházejí z okruhu psychologických, biologických a sociokulturních faktorů. Postiženou populací jsou zejména dívky a mladé ženy. Význam má samozřejmě současný pohled společnosti na tělo a charakter jeho fungování, v jehož rámci jsou zdůrazňovány charakteristiky. jako je štíhlost, mladistvost, perfektnost, dokonalost. V rámci poruch příjmu potravy známe mentálněanorektický a mentálněbulimický syndrom. Zejména ženy, které trpí mentální bulimií, bojují s poruchou léta, často tajně, a je pro ně obtížné vyhledat odbornou pomoc. S poruchou se snaží vyrovnat různými prostředky. Jedním z nich může být i veřejné odhalení svých prožitků literární formou. Je třeba ocenit otevřenost a odvahu sdělit subjektivně zahanbující osobní zkušenost druhým. Takové sdělení může pomoci i ostatním postiženým k lepšímu porozumění vlastním obtížím a otevřít cestu ke změně. Z našeho hlediska pokládáme za potřebné doporučit vyhledání odborníka, který se problematikou poruch příjmu potravy zabývá.
Doc. PhDr. Jana Kocourková
MUDr. Jiří Koutek
Další ukázky:
Z deníku bulimičky: Jak to začalo
Ukázka z knihy:
Z deníku bulimičky
Jana Sladká-Ševčíková
Vydalo nakladatelství Portál
brož., 128 s., 169 Kč
ISBN 80-7178-795-8