Nepřiměřené zásoby podkožního tuku, a tedy nadváha a obezita, dopadají na zdraví mnoha způsoby. Postižení kloubů patří k závažným důsledkům především proto, že se u nemocných vinou zhoršené pohyblivosti prohlubuje nerovnováha mezi příjmem energie (jídlem) a jejím výdejem (pohybem a další fyzickou aktivitou). Pacienti dále přibírají a rozvíjí se u nich takzvaný metabolický syndrom (smrtící spojení poruchy složení a metabolismu krevních tuků, obezity, vysokého krevního tlaku a diabetu 2. typu), který může vyústit až v infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.
Obezita a opotřebení kloubů
„Nadměrná tělesná váha zvyšuje zatížení na každý čtvereční centimetr styčné plochy kostí tvořících kloub. Chrupavka se začne opotřebovávat, zhoršuje se její prokrvení a výživa, a tím – zvlášť přidá-li se ještě genetická dispozice – chrupavka postupně degeneruje, snižuje se její výška a postupně se rozvíjí artróza,“ popisuje MUDr. Miroslav Sinkule z ortopedického oddělení Nemocnice Na Františku v Praze.
Vysokou hmotností trpí hlavně nosné – kyčelní a kolenní – klouby. Poškození artrózou někdy natolik zhorší jejich funkci, že je nutná totální náhrada (endoprotéza). A také zde představuje obezita výraznou komplikaci, ať už samotného chirurgického výkonu, nebo následného hojení a rehabilitace.
Rizika operačního výkonu
„Silná vrstva podkožního tuku vyžaduje větší řez a přehlednost operačního pole je snížená, takže je obtížnější kloubní náhradu správně usadit; proto je z ortopedického hlediska horší,hruškový‘ typ obezity s vysokým nahromaděním tuku v oblasti hýždí, boků a stehen. Ovšem obezita typu,jablko‘ s uložením tuku v oblasti břicha, hrudníku, potažmo krku zase zvyšuje anesteziologické riziko, protože tito lidé většinou mívají i vysoký krevní tlak nebo potíže se srdcem. U obézních pacientů se také velmi obáváme uchycení infekce v místě styku endoprotézy s kostí, neboť jejich imunita je snížená,“ vysvětluje doktor Sinkule.
„Toto nebezpečí infekce se zvláště u starších pacientů (vyšší věk a zároveň přítomnost více nemocí ve stárnoucím organismu jsou dalšími faktory oslabujícími imunitu) s déletrvajícími horečnatými stavy snažíme eliminovat antibiotickou léčbou, ačkoli jinak antibiotiky spíše šetříme. Antibiotické krytí a prevence je však v tomto případě menším ‚zlem‘ než následné řešení vzniklé infekce revizní operací vzhledem k tomu, že každá opakovaná operace představuje u těchto nemocných problém,“ dodává ortoped.
Komplikace i v rekonvalescenci
Samotné kloubní náhrady se sice neustále zdokonalují tak, aby vydržely i vysokou zátěž, přesto jejich životnost může být u obézních pacientů snížená. „Endoprotézy kyčelních kloubů vhodné pro obézní pacienty mívají takzvaný lateralizovaný dřík, laicky řečeno delší a zevně posunutý krček. Riziko pooperační luxace (‚vykloubení‘) se sníží i použitím endoprotéz s prohloubenými jamkami s přesahem, do nichž hlavička lépe zapadne. Možné je i použití náhrad se systémem double motion, jenž opět brání luxaci. Přes toto všechno neopatrný pohyb nebo ‚nonšalantní‘ posed – s nohou zevně vytočenou v kyčli a opřenou o koleno druhé nohy – může spolu s pohybem silné vrstvy tukové tkáně u obézních pacientů způsobit posun nebo úplnou luxaci endoprotézy. Tyto defekty se neopravují snadno, nutná je další operace se všemi popisovanými riziky,“ varuje doktor Sinkule.
Velkým „strašákem“ obézních pacientů s endoprotézou nosného kloubu i jejich lékařů je pád – může při něm dojít ke zlomenině v místě nebo poblíž endoprotézy; tyto defekty se podle ortopeda napravují velmi obtížně. Navíc pacienta těžšího než 120–130 kilogramů neunese standardní operační stůl (nosnost stolů se liší podle konstrukce a výrobce); samozřejmě existují i pracoviště s nadstandardním vybavením pro ošetřování morbidně obézních jedinců, nicméně úprava váhy před operací endoprotézy je vždy lepším řešením.
Silně obézním pomůže chirurgická léčba
Pokud má člověk BMI (body mass index) nad 35 a redukční režimy u něj fungují jen krátkodobě, přichází na řadu možnost chirurgické léčby obezity. „Chirurgická léčba je prakticky jedinou účinnou metodou vedoucí k dlouhodobému snížení hmotnosti a zmírnění či vyléčení některých obezitou vyvolaných přidružených onemocnění,“ říká prof. MUDr. Martin Fried, CSc., přednosta OB Kliniky v Praze 3. „Ročně provedeme přes čtyři sta takových výkonů, ať už jde o plikaci žaludku, bandáž žaludku či další typy operací,“ dodává lékař. Plikace žaludku je laparoskopická operace s cílem zmenšit kapacitu tohoto orgánu, což vede k omezení možnosti přijmout větší množství jídla najednou. Podle některých výzkumů navíc dochází ke snížení tvorby části hormonů zodpovědných za pocit hladu a sytosti. Jednou z výhod výkonu je, že při něm není nutné odstranit velkou část jinak zdravého žaludku. Při plikaci je žaludek zachován, a v případě potřeby je tak operace zcela vratná. Bandáž žaludku spočívá v umístění silikonové manžety (pásku), na vnitřní straně vybavené měkkým balonkem, kolem horní části žaludku. Tím se žaludek rozdělí na dvě části (tvar přesýpacích hodin) a výrazně se sníží množství přijímané potravy. Na OB Klinice se provádí i řada dalších operací, které vedou ke snížení váhy (nebo například ke zlepšení stavu či úplnému vyléčení při diabetu 2. typu); všechny tyto výkony jsou přitom hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.
Více cest k jednomu cíli
Pacienti s BMI do 35 a s dostatkem motivace a vůle mohou zkusit zhubnout konzervativní cestou, tj. kombinací úpravy jídelníčku a cvičení. „Léčba obezity je nejúspěšnější při multidisciplinárním přístupu, tedy je-li prováděna ve spolupráci více odborníků: internisty, diabetologa, nutričního specialisty, chirurga, gastroenterologa a v neposlední řadě také psychologa,“ upozorňuje profesor Fried. „K úspěchu totiž nestačí jen nabídnout pacientům univerzální dietu, ale je nezbytné naučit je zdravému způsobu života a plánování jídelníčku,“ doplňuje odborník.
Hubnutí „na pojišťovnu“
Výhodou pracovišť typu OB Kliniky je přítomnost odborníků uvedených specializací pod „jednou střechou“, jejich vzájemný kontakt a spolupráce na konkrétním „případu“, ale jako pacienti můžete pochopitelně postupovat i jinak a „své“ odborníky si vyhledat sami, třeba i na různých pracovištích. Služby nutričního terapeuta dokonce uhradí zdravotní pojišťovna, byť pouze za předpokladu, že návštěvu u tohoto specialisty vám doporučí praktický lékař a nutriční terapeut bude mít smlouvu s vaší zdravotní pojišťovnou. Obezita dopadající na klouby a nadto komplikovaná např. diabetem, hypertenzí, chorobou ledvin nebo jater či zvýšenou hladinou cholesterolu v krvi je přitom jednoznačnou indikací, takže žádanku vám praktický lékař vystaví bez problémů, ba možná i doporučí vhodného terapeuta.
Nutriční terapeut je vždy zdravotnický pracovník plně kvalifikovaný v oblasti léčebné výživy (to nutriční/ výživový „specialista“ nebo „poradce“ být nemusí) a v popisu práce má kromě jiného sestavení výživového plánu, edukaci pacienta o skladbě a systému stravování a řešení případných chyb. „Na pojišťovnu“ s ním můžete své pokroky či naopak stagnaci konzultovat až třikrát za čtvrtletí. Ale pozor – jakmile nedodržíte uvedený postup a k nutričnímu terapeutovi se objednáte sami (bez žádanky) a také mu za jeho služby zaplatíte, pojišťovna vám účet zpětně neproplatí.
Pohyb s jištěním
Aktivní pohyb s nosnými klouby „na odpis“ není snadný a bolí, to chápe každý včetně ortopeda, který vám ho doporučuje. Do schodů to moc nejde, ze schodů už vůbec ne, chůze po nerovném povrchu je peklo, o klusu a poskocích naprosto nemůže být řeč… Přesto to nevzdávejte, protože hlavní (a také ovlivnitelnou) příčinou obezity u naprosté většiny lidí je nerovnováha mezi příjmem energie (potravou) a jejím výdejem (nejvíce sportem a fyzickou prací). V praxi to znamená, že čím více energie vydáte, tím více budete moci jíst, aniž byste tloustli. Jestliže vydáte více energie, než přijmete, budete hubnout. Takhle jednoduché to je. O vhodném pohybu a jeho míře se poraďte například na některém pracovišti pro komplexní léčbu obezity; váš ortoped s nějakým takovým určitě spolupracuje, protože z lidí trpících kloubními obtížemi je obézních dobrá polovina. Pomocnou ruku vám podají i v centru zdravého pohybu či rekondičním centru (RC). Například v RC na pobočkách občanského sdružení VŠTJ Medicina Praha můžete cvičit a hubnout pod lékařským dohledem (více informací: www.vstj.cz).
Centra rekondice či zdravého pohybu jsou provozována různými subjekty; hledejte je nejlépe v blízkém okolí svého bydliště, neboť snadná dopravní dostupnost místa, kam případně budete pravidelně docházet cvičit, zvyšuje „přilnavost“ ke cvičení a pravděpodobnost, že u něj vydržíte. Klasická fitness centra raději vynechejte, tam jsou zařízeni spíše na zdravou klientelu. Pro vás, zvlášť trpíte-li vedle obezity a bolestí kloubů i diabetem nebo komplikacemi vysokého krevního tlaku a aterosklerózy, bude lepší se aktivně hýbat za dozoru lékaře nebo rekondičního instruktora; je totiž potřeba hlídat, aby cvičení bylo účinné z hlediska spalování tuku (= musí se zvýšit tepová frekvence), ale současně aby srdíčko uneslo zátěž a během cvičení či po něm nenastala třeba arytmie nebo diabetická hypoglykemie.
Posilovnu neignorujte
„Lidem s obezitou a bolavými klouby bych kromě úpravy jídelníčku a pohybové aktivity aerobního charakteru doporučil i posilování s těžším závažím do zhruba 60 procent maxima daného jedince, přičemž přesnou míru zátěže je dobré konzultovat s odborníkem – trenérem či instruktorem,“ říká rekondiční instruktor a provozovatel Centra zdravého pohybu v Poděbradech Mgr. Jan Větrovský. „Účelem je, aby se svaly ‚probudily‘ a začaly spotřebovávat energii i v klidu, když člověk necvičí ani nevykonává fyzickou práci; aktivací svalů se totiž zvýší bazální metabolismus. Posílení svalů se pozitivně odrazí také ve zvýšení stability kloubů, neboť svaly je budou ‚držet‘, a ulehčí se tím i rekonvalescence po voperování endoprotézy,“ vysvětluje Jan Větrovský. „Co se týče chůze, venku po měkkém rovném povrchu snad, ale pás nebo ‚běhátko‘ radši ne, protože – zjednodušeně řečeno – pás neustále jede proti noze, takže s dopadem nohy před těžiště těla je noha pásem vrácena (zaražena) zpět do kyčle. Rotoped doplňkově nebo na zahřátí před cvičením může být, zato jízda na kole není nic extra, protože při ní zůstává nečinná horní polovina těla, kyčelní klouby jsou ‚zavřené‘ a obvykle se přidruží špatné držení těla. Veslařský trenažér je náročný na sílu i techniku, takže z aerobních strojů ve fitku je pro danou klientelu nejlepší krosový trenažér,“ radí instruktor.
Plavat se musí energicky
Lidem s postižením kloubů a obezitou se hojně doporučuje plavání s argumentem, že klouby jsou ve vodě odlehčeny. To je sice pravda, avšak Jan Větrovský upozorňuje, že pro hubnutí není tento sport ideální: „Ve vodním, a tudíž studeném prostředí se tuk na těle spíše drží. Navíc plavat s intenzitou potřebnou pro hubnutí alespoň 20 minut (po této době se totiž při pohybu na úrovni 55–70 procent maximální tepové frekvence začínají spalovat tuky) je pro smrtelníka téměř nemožné.“ Při balančním cvičení (gymball, bosu, TRX) v „kardio“ tempu sice trochu shodit můžete, ale tento trénink má hlavně posílit ochablé svaly, aby lépe stabilizovaly klouby. Vynikajícím všestranným cvičením i pro lidi s bolestmi kloubů je flowin – posilování klouzavým pohybem na speciální podložce, při němž zpevňujete střed těla, máte maximální kontrolu pohybu a můžete cvičit i dynamicky (tj. aerobně se zadýcháním, a tedy opět se spalováním tuku) bez tvrdých doskoků.
Lázně kontra BMI
Obezita u pacienta trpícího artrózou kolenních nebo kyčelních kloubů může být překážkou doporučení k lázeňské léčbě pohybových obtíží. „Platný právní předpis, vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR, kterou se vydává takzvaný indikační seznam pro hrazenou lázeňskou péči, v indikační skupině VII/7 – koxartróza (artróza kyčelního kloubu) a gonartróza (artróza kolenního kloubu) – explicitně podmiňuje návrh a úhradu lázeňské péče body mass indexem (BMI) nižším než 35 a při opakovaném pobytu doložením, že pacient od posledního pobytu zhubl o 5 procent při BMI vyšším než 30,“ upozorňuje vedoucí tiskového oddělení a tiskový mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Mgr. Oldřich Tichý.
Stav po endoprotéze kyčelního i kolenního kloubu je sice indikací k lázeňské léčbě, automaticky však na ni nárok nemáte, neboť – jak potvrzuje doktor Sinkule – ambulantní rehabilitace spolu s poučením pacienta před voperováním endoprotézy a po operaci k úspěšnému doléčení stačí. Společenský rozměr lázeňského pobytu však může fungovat jako motivace pro hubnutí a trvalé udržení optimální váhy. Cvičí se v příjemném prostředí, s dobře naladěnými lidmi, člověk má pravidelný režim a žádné starosti s běžným chodem domácnosti… Po návratu domů se vybaví pěkné vzpomínky a přimějí vás ve cvičení pokračovat. Ano, takhle to náš mozek umí zařídit, a proto by byla škoda se o lázeňskou péči připravit.
Malý úspěch – velká motivace
„Obézního člověka bolí klouby, a tak není ochoten cvičit a hýbat se. A protože necvičí a nehýbe se, tak tloustne a bolí ho klouby. Vystoupit z tohoto bludného kruhu není snadné,“ říká s pochopením MUDr. Miroslav Sinkule. „Nerad pacientům něco nařizuji, spíše jim doporučím vhodný pohyb, úpravu jídelníčku a popřípadě i konzultaci na obezitologickém pracovišti – ta bývá většinou nutná, protože i když se lidé snaží dodržovat naše pokyny, kvůli pohybovým omezením se redukce váhy ne vždy daří. Přitom už snížení hmotnosti o 5–7 kilogramů se projeví lepším pocitem ze sebe sama, člověk se cítí lehčí, klouby v artrotickém terénu méně otékají a tolik nebolí a to všechno posílí odhodlání hubnout dál. Na operaci tak mnohdy vůbec nemusí dojít,“ konstatuje závěrem ortoped. Nutnost udělat při operaci větší řez, poškození cév obvykle přítomným diabetem a snížená imunita zhoršují u obézních pacientu pooperační hojení a zvyšují riziko infekce.